附件1

经济困难状况说明表

申请人及共同生活的家庭成员月收入状况	姓名	关系	职业及所在单位	工资性收入（元）	生产经营性收入（元）	其他收入（元）	合计（元）
本人
总计（元）
家庭人均月收入（元）
资产

状况	房产：□无 □有 套， 平方米，位于
汽车（唯一经营性运输工具除外)：□无 □有 （品牌及型号）
现金、存款、有价证券等资产： 元
其他需要说明的资产：
重大

支出
本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。

申请人或者代理人（签名）：

年 月 日

说明：1.本文书用于申请人向法律援助机构说明自申请之日起前12个月内的经济困难状况，需提交一份。符合《中华人民共和国法律援助法》第三十二条、《山西省法律援助条例》第十二条规定情形的无需提交。

2.申请事项的对方当事人系共同生活的家庭成员，无需填报对方当事人的收入和资产状况。

3.申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。