附件4

法律援助经济状况协查函

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申请人 （身份证号： ；户籍地/住所地： ）因	一案向本中心申请法律援助。按照山西省法律援助经济困难证明告知承诺制工作要求，申请人向我中心承诺其经济状况符合山西省法律援助经济困难条件。为核实申请人承诺真实性，请贵单位协助核查下列事项，请于	年	月	日前函复我中心。

1.

2.

3.

请予协助为盼。

联 系 人：

联系方式：

（公章）

年	月	日