附件1

档案编号：

申请基层法律服务工作者执业人员

实习申请表

申 请 人：

登记机关：

申请人

姓 名
性别
年龄
出生

日期
照片

（白底2寸）
文化程度
毕业院校
专 业
政治面貌
民族
手机号
户 籍

所在地
居住地址
身份证号
邮 编
原工作

单 位
职 务
申请人简历(从高中阶段开始填写)	起止时间	在何地何部门工作/学习	职务
申请人有无右列情形	公开发表反对中华人民共和国宪法言论
受过刑事处罚的，但过失犯罪的除外
被开除公职
无民事行为能力或者限制民事行为能力
有不宜从事基层法律服务工作者的不良品行
有其他终身禁止从事法律职业
具有律师资格、法律职业资格或者公证员资格，并已在律师事务所或者公证机构执业
其他需说明的情 况
材

料

目

录	材料名称	原件/复印件（请划√）
申请基层法律服务工作者执业人员实习申请表	原件□ 复印件□
申请人与基层法律服务所签订的《实习协议书》	原件□ 复印件□
申请实习人员基层法律服务工作者执业核准考试合格证书（在有效期内）或法律职业资格或基层法律服务工作者执业资格凭证复印件	原件□ 复印件□
申请实习人员学历证书复印件；中国高等教育学生信息网学历查询结果或学历认证报告	原件□ 复印件□
申请实习人员身份证复印件，非实习地户籍人员应当提交实习地公安机关核发的居住证复印件或其他能够证明其在实习地居住的证明材料	原件□ 复印件□
申请实习人员户籍所在地公安机关出具的未因故意犯罪受过刑事处罚的证明或无犯罪记录证明	原件□ 复印件□
拟接收申请实习人员实习的基层法律服务所出具的本所符合接收实习人员条件的说明	原件□ 复印件□
实习指导老师执业证复印件	原件□ 复印件□
申请人出具的本人符合申请实习条件和实习身份的书面承诺(附件5)	原件□ 复印件□
本人免冠正面二寸近照一张（蓝色背景，着正装）	原件□ 复印件□
如拟兼职执业，所在单位或村（居）已同意其实习的证明材料。	原件□ 复印件□
县级司法行政机关接收意见

负责人（签名）： 单位（印章）

年 月 日
市级司法行政机关意见

负责人（签名）： 单位（印章）

年 月 日
实习证编号
颁证时间	年 月 日