附件3

申请基层法律服务工作者

执业人员实习鉴定书

申请人姓名：

申请人实习证编号：

所在基层法律服务所：

填表日期 年 月 日

填表说明

1、此表应详细、认真填写，填写的字体应用仿宋字体；下载时使用A4规格纸张，一律由左侧装订；

2、表中各类文件一律用B5纸张粘贴在相应位置；

3、“申请基层法律服务工作者执业人员个人总结”页和“基层法律服务所及指导老师意见”页及各签名处均须手填，请用钢笔或黑色签字笔填写；其他页须打印填写；

4、“实习人员简历”从高中毕业起填写，应包括教育经历和工作经历，时间上不得间断，“教育经历”内容包含时间、就读学校名称、学院或专业、学历及学位、教育形式（全日制、成考、自考等）；“工作经历”内容包含时间起止、工作单位、任职、证明人；

5、“实务训练材料”应包括不少于5份实习人员参加主要实务训练项目形成的工作文书、操作记录、训练心得以及指导老师的点评意见，实务训练项目是指在指导老师的指导下接受的实务训练，如民事和行政案件代理、非诉事务代理、担任法律顾问等技能训练；本表只填写目录和简述，相关案卷材料复印件及操作记录、心得体会、指导老师点评应当在提交面试考核申请材料时一同附上；

6、“指导老师意见”“基层法律服务所意见”应当对实习人员的政治素质、道德品行、业务素质、遵守职业道德和实习纪律等方面的情况如实作出评价；

7、此鉴定书应当双面打印，准备一式两份。

申请人基本情况

姓 名
性别
民族
政治面貌
出生年月	年 月 日	学历
户籍所在地
人事档案存放地
现居住地址
邮 编
身份证号
手机号码
电子邮箱
取得资格名称
资格号码

实

习

人

员

简

历

实习起止时间	从 年 月 日 至 年 月 日
参加集中培训时间	第 期 从 年 月 日 至 年 月 日
集中培训结业证书发放时间	年 月 日
实习法律服务所名称
成立时间	年 月	所属司法局
法律服务所地址
负责人姓名
负责人手机
指导老师姓名
执业证号
执业起始时间	从 年 月 至今	手机号码
指导老师主要业务领域
指导实习老师从事的实务

训练涉及的主要业务领域
是否为首次提交实习鉴定书申请参加实习人员面试考核。如不是，请写明以往申请的情况（次数、时间、未通过原因及处理结果）。

申请基层法律服务工作者执业人员实习证（复印件）

党组织关系转入回执（复印件）

实习期间品行表现情况说明
实习期间是否有下列情况发生，如有请写明时间、因何原因受到何种处罚、承担何种责任或产生何种不良影响：

（一）受到刑事处罚（过失犯罪除外）；

（二）因故意犯罪但依照刑法规定不需要判处刑罚或者免除刑罚，被人民检察院决定不起诉或者被人民法院免除刑罚的；

（三）因违法违纪行为被国家机关、事业单位辞退的；

（四）因违法违规行为被相关行政主管机关或者行业协会吊销职业资格或者执业证书的；

（五）因涉及道德品行等违法行为被处以治安行政拘留或者采取强制性教育矫治措施的；

（六）因弄虚作假、欺诈等失信行为被追究法律责任的；

（七）有其他产生严重不良社会影响的行为的；

（八）有违反实习管理规定的行为。

申请人签字：

签字日期： 年 月 日
实务训练材料目录（至少提供五项实务训练材料，可加页）
材料一：

案件（项目）名称：

工作时间：

工作文书名称：

案件简述：

材料二：

案件（项目）名称：

工作时间：

工作文书名称：

案件简述：

材料三：

案件（项目）名称：

工作时间：

工作文书名称：

案件简述：

材料四：

案件（项目）名称：

工作时间：

工作文书名称：

案件简述：

材料五：

案件（项目）名称：

工作时间：

工作文书名称：

案件简述：

材料六：

案件（项目）名称：

工作时间：

工作文书名称：

案件简述：

申请执业人员个人总结（本页需手填，不少于500字）

实习人员本人签字：

签字日期： 年 月 日
指导老师意见（本页需手填，不少于50字）
指导老师综合意见（可另附页）：

指导老师本人签名：

年 月 日
法律服务所意见（本页需手填，不少于50字）
法律服务所鉴定意见（可附页）：

主任本人签字：

法律服务所（印章）

年 月 日
承诺书

本人承诺本鉴定书全部内容真实有效，并承担由于提供虚假材料而产生的一切后果。

承诺人（签字）：

年 月 日

本基层法律服务所对实习人员 填写的鉴定书全部内容已进行核实并确认真实有效。

法律服务所盖章：

负责人签字：

年 月 日