附件4

申请基层法律服务工作者执业人员实习考核登记表

姓名
性别
年龄
照片
政治面貌
学历
专业
毕业院校
资格证类型或成绩合格证及编号
户籍所在地
身份证号
现居住地
邮编
实习证号	联系电话
实习的起止时间	年 月 日至 年 月 日
实习单位名称
负责人
实习单位地址
主管机关
指导老师姓名
执业证号
执业年限
完成集中培训项目情况	□合格 □不合格
实习法律服务所评鉴意见	□优秀 □良好 □合格 □不合格
实习人员面试成绩	□合格 □不合格
申请执业种类	□专职 □兼职
司法行政机关考核意见：

经考核，申请人 （已具备或不具备）基层法律服务工作者执业的基本素质，考核意见为 （合格或不合格）， （同意或不同意）其申请基层法律服务工作者执业。

考核合格的，本次考核有效期一年（自 年 月 日至 年 月 日）。

备注（考核不合格的处理意见）：

（盖章）

年 月 日